城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價指标體系構建初探

【關鍵詞】城(chéng)鄉居民醫保；城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金；績效評價指标體系

《中共中央 國務院關于深化(huà)醫療保障制度改革的(de)意見》《社會保險基金預算(suàn)績效管理(lǐ)辦法》（以下(xià)簡稱“辦法”）等文件提出健全嚴密有力的(de)基金監管機制、構建醫保基金績效評價體系等要求。随著(zhe)預算(suàn)績效管理(lǐ)工作的(de)持續推進，中央及地方初步建立了(le)“全方位”“全過程”“全覆蓋”的(de)預算(suàn)績效管理(lǐ)體系。城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金作爲社會保險基金預算(suàn)（“四本預算(suàn)”之一）的(de)重要組成部分(fēn)，具有一定調節收入再分(fēn)配的(de)能力。當前，城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金存在未制定共性績效評價指标體系、績效評價數據獲得(de)性不強、基金運行效果不透明(míng)等情況。爲進一步分(fēn)析基金運行情況，切實保障基金使用(yòng)效益，本文以A部門城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價工作爲例，對(duì)城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價指标體系進行初步探索。

一、相關概念

（一）城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金相關概念

1.社會保險基金

社會保險基金，是國家爲舉辦社會保險事業籌集，用(yòng)于支付勞動者因暫時(shí)或永久喪失勞動能力以及失去勞動機會時(shí)所享受的(de)保險金和(hé)津貼等資金。主要包含五大(dà)類，分(fēn)别爲：基本養老保險基金（企業職工基本養老保險基金、城(chéng)鄉居民基本養老保險基金、機關事業單位基本養老保險基金），基本醫療保險基金（城(chéng)鎮職工基本醫療保險基金、城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金），工傷保險基金，失業保險基金，生育保險基金（未來(lái)将與基本醫療保險基金合并建賬核算(suàn)）。

2.基本醫療保險基金

基本醫療保險基金，是國家爲保障群衆的(de)基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和(hé)個(gè)人(rén)籌集用(yòng)于城(chéng)鄉全體居民基本醫療保險的(de)專項基金。其中，城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金實行個(gè)人(rén)繳費與政府補助相結合爲主的(de)籌資方式，是主要由個(gè)人(rén)繳費和(hé)政府補助形成的(de)專項基金。

3.社會保險基金預算(suàn)

社會保險基金預算(suàn)，是根據國家預算(suàn)管理(lǐ)和(hé)社會保險相關法律法規、按照(zhào)統籌地區(qū)和(hé)險種分(fēn)别編制的(de)，經法定程序審批、具有法律效力的(de)年度基金财務收支計劃，由基金收入預算(suàn)和(hé)基金支出預算(suàn)組成。

城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金預算(suàn)，也(yě)是由基金收入預算(suàn)和(hé)基金支出預算(suàn)組成。以某年度A部門城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金爲例，基金收入與基金支出的(de)預決算(suàn)情況見表1。

此次構建城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價指标體系，主要采用(yòng)了(le)比較法、統計法、專家咨詢法等方法，并以“政策梳理(lǐ)”爲切入點，初步明(míng)确了(le)“确定維度—提煉指标—論證分(fēn)析”的(de)指标體系構建思路。具體爲：

1.确定維度

結合城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效管理(lǐ)的(de)内容涉及“基金預算(suàn)績效管理(lǐ)工作、基金管理(lǐ)相關政策落實及基金可(kě)持續運行”等方面，從政策梳理(lǐ)著(zhe)手，整理(lǐ)分(fēn)析A部門及其城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金相關材料，确定能夠反映城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金的(de)“組織機構構成、業務流程、資金流模式”三個(gè)評價維度。其中：“組織機構構成”主要圍繞基金運行的(de)政策制定部門、組織監管部門、執行機構等，關注各核心業務部門的(de)構成；“業務流程”旨在明(míng)确基金業務部門構成的(de)基礎上，分(fēn)析其政策落實、基金收支、相關協議(yì)履行等全過程；“資金流模式”主要定位于基金收入、支出兩個(gè)方向，重點關注基金收支年度是否平衡、基金預決算(suàn)報表與基金業務數據的(de)相符性等。

2.提煉指标

基于城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價維度，從基金管理(lǐ)情況、基金運行情況、基金效果情況三方面提煉績效評價指标體系，并将其設置爲一級指标。

（1）基金管理(lǐ)。以“管理(lǐ)”爲抓手切入基金組織管理(lǐ)、基金收支及資金管理(lǐ)，分(fēn)析基金組織機構管理(lǐ)成效。

一是組織管理(lǐ)方面，關注管理(lǐ)體系的(de)建設和(hé)落實，分(fēn)析基金制度建設健全性，組織機構内部分(fēn)工協作效能；根據制度建設情況核查管理(lǐ)制度的(de)落實情況，把握全面性原則關注人(rén)員(yuán)培訓、監督檢查機制、問題整改機制等落實情況。

二是基金收支方面，将城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金收入、支出及收支平衡等因素作爲判定基金可(kě)持續發展能力、能否确保社會群衆切身利益的(de)依據。基金收入關注政府籌資和(hé)個(gè)人(rén)參保兩個(gè)方面，設置各級财政補助經費、個(gè)人(rén)繳費到位情況的(de)指标，同時(shí)分(fēn)析基金籌集結構的(de)合理(lǐ)性。基金支出關注醫療機構和(hé)個(gè)人(rén)待遇保障兩個(gè)方面。基金收支平衡主要關注當期統籌基金收支結餘率、基金收支平衡狀态指标，注重個(gè)人(rén)待遇保障、基金籌資能力和(hé)基金安全有效的(de)平衡。

三是資金管理(lǐ)方面，基金資金管理(lǐ)成效切實影(yǐng)響社會群衆利益，設置能夠反映基金财務管理(lǐ)、基金預決算(suàn)管理(lǐ)的(de)指标，重點關注基金是否設置财政專戶專賬管理(lǐ)、基金會計管理(lǐ)等。

（2）基金運行。本著(zhe)全流程、全面性的(de)原則，重點關注基金經辦業務執行情況，設置能夠反映基金運行的(de)“參保覆蓋、醫保支付、異地就醫、基金稽核”等情況的(de)指标。

（3）基金效果。基金效果指标的(de)設置，重在關注是否能夠反映統籌地區(qū)居民待遇保障程度、利益相關方滿意程度等，因此居民待遇保障水(shuǐ)平、經辦機構服務水(shuǐ)平、基金是否可(kě)持續、參保居民滿意度等指标需要重點關注。

3.論證分(fēn)析

對(duì)初步構建的(de)涵蓋三級評價指标的(de)基金績效評價體系，進一步細化(huà)評價要點，明(míng)确打分(fēn)依據及分(fēn)級分(fēn)檔情況。首先，通(tōng)過已向被評價部門獲取的(de)資料及預計能獲得(de)的(de)資料，反向推測指标體系的(de)“評價要點是否全面、合理(lǐ)，預估打分(fēn)是否存在明(míng)顯偏差情況等”；其次，經過修正後的(de)評價指标體系，有條件的(de)情況下(xià)，盡量組織“行業專家、績效管理(lǐ)專家、委托部門、評價工作組”等多(duō)主體共同參與的(de)研討(tǎo)會，對(duì)指标體系的(de)評價要點的(de)準确性、評價指标設置的(de)前瞻性等進行深入討(tǎo)論，并修正相應不成熟的(de)評價指标；最後，評價指标體系在征得(de)委托方同意的(de)前提下(xià)，适時(shí)考慮與基金被評價方的(de)見面程度，以期共同完善具有可(kě)操作性、與當下(xià)基金政策目标相适應的(de)評價指标體系，爲後續績效評價工作夯實基礎。

四、總結與思考

城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金與社會群衆切身利益具有較強的(de)關聯性，基于A部門城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價工作，本文對(duì)基金績效評價指标體系構建有以下(xià)兩點思考與總結：

一是重視績效指标體系設置的(de)全面性，也(yě)關注其差異性。城(chéng)鄉居民醫保基金收入有繳費收入、政府補貼等不同方面，且預算(suàn)編制過程中還(hái)需參照(zhào)下(xià)年參保人(rén)數、繳費基數等因素，因此績效指标評價體系應同時(shí)關注基金收入、支出兩方面，且兼顧财務數據與業務數據是否存在差異性的(de)同時(shí)，注重綜合分(fēn)析基金結餘情況。對(duì)基金收、支、結餘等數據變動情況進行分(fēn)析的(de)同時(shí)，還(hái)需關注基金政策落實情況、地區(qū)結構、精算(suàn)平衡等因素，注重政策制定、預算(suàn)編制、預算(suàn)執行、效果監管等環節的(de)有機統一，注重個(gè)人(rén)保障、籌資和(hé)基金安全有效的(de)平衡，因此績效指标評價體系設置可(kě)根據地區(qū)經濟發展水(shuǐ)平、政策落實情況等因素側重點略有不同以提升指标體系的(de)可(kě)操作性，如：“基金收支年度平衡”的(de)考核需結合“收不抵支無法實現精算(suàn)平衡、收大(dà)于支但管理(lǐ)不到位”等實際情況考核；“城(chéng)鄉居民綜合滿意度”指标應根據實際待遇保障水(shuǐ)平适當調整考核指标的(de)權重值。

二是推進城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金績效評價試點工作勢在必行。各層級、各類部門以2022年5月(yuè)發布的(de)“辦法”爲契機，以績效評價爲手段，對(duì)城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金進行績效評價試點，能夠發揮績效評價結果指揮棒作用(yòng)，對(duì)樹立績效評價結果導向，發現、梳理(lǐ)、改進問題以及推進城(chéng)鄉居民醫保基金管理(lǐ)能力的(de)提升具有重要意義。未來(lái)，中央及地方結合自身職能，盡快(kuài)推進績效評價試點工作勢在必行，中央層面可(kě)進一步完善适用(yòng)于社會保險基金預算(suàn)不同類别保險基金的(de)預算(suàn)績效管理(lǐ)辦法，明(míng)确績效評價重點，分(fēn)級分(fēn)檔設置績效評價等級及結果應用(yòng)方式；省級層面可(kě)結合本省具體情況，制定城(chéng)鄉居民基本醫療保險基金考核指标體系框架；統籌地區(qū)層級可(kě)自發對(duì)基金運行、管理(lǐ)成效等方面開展績效評價工作，同時(shí)注重提升預算(suàn)績效管理(lǐ)方面的(de)隊伍建設。

本文作者  許娅茹  張鑫  周雅婷

原文發表于《公共資金績效管理(lǐ)服務》第19期